El costo invisible de lo que no se audita

Marta estaba auditando una cirugía de meniscos (una práctica de alto costo que sí había entrado en la muestra). Para validar la pertinencia de la cirugía, revisó en el sistema los estudios previos del paciente. Ahí fue cuando notó una anomalía con el centro de imágenes:

Mismo afiliado, misma práctica, mismo día. Dos números de factura distintos. Ninguna de las dos resonancias había entrado en la muestra porque su monto no alcanzaba el umbral, pero la inconsistencia quedó expuesta al cruzar el historial del paciente.

Al auditar a ese centro de imágenes en detalle, aparecieron más inconsistencias: prácticas facturadas por encima del valor de convenio y cobros a nombre de afiliados que ya no figuraban en el padrón.

Son inconsistencias administrativas simples de detectar de a una, pero imposibles de buscar a mano en todas las facturas de bajo monto.

Con la sospecha instalada, Marta analizó la evolución histórica del prestador. Descubrió que su facturación de kinesiología se había duplicado en seis meses, sin que la obra social sumara nuevos afiliados en esa zona.

Ninguna factura individual presentaba anomalías. El problema radicaba en el volumen: estaba facturando muy por encima de su propio promedio y del de sus pares.

Es una inconsistencia de comportamiento que el muestreo nunca detecta porque analiza facturas aisladas. Para encontrarla, hay que analizar tendencias y comparar métricas en el tiempo.

Marta fue por la capa más compleja: las historias clínicas. Allí encontró un nuevo patrón: consultas de rutina que estaban siendo facturadas como atenciones de alta complejidad.

Detectar este tipo de upcoding requiere cruzar la práctica facturada con el registro médico real. Es un trabajo que consume horas, y si a esto le sumamos que la documentación suele llegar en PDFs, escaneos o fotos, entendemos por qué el sector se rinde ante el muestreo.

Al sumar los hallazgos (duplicados, sobreprecios, afiliados inactivos, volúmenes atípicos y upcoding), Marta comprobó que casi nada había sido detectado por la muestra inicial.

El muestreo detecta las inconsistencias grandes. Pero un gran porcentaje del gasto se escapa en fugas chicas que se repiten en toda la red.

El equipo de auditoría sabía perfectamente qué buscar, pero necesitaba una forma de leer y cruzar miles de facturas contra convenios, padrones e historias clínicas en tiempo récord. Para eso hace falta otra tecnología.